姓名

现名

性别

民族

相

片

曾用名

出生

日期

年    月   日

毕业学校

在何单位何时获何奖励

获奖证书编

号及文件号

联系电话

申请专业

生源学校

意见

学校领导签字：                学校公章

                                   年    月   日 

学校招办

意见

经审定，该生具备申请科目赋分资格。同时认定赋分成绩为       分。

签字（盖章）：

年    月    日

备注

1、本表一式一份，由学校招办保存。